丙型肝炎治疗

　　一般丙型肝炎患者的治疗

　　1. 急性丙型肝炎：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如 检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前 对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用 利巴韦林800～ 1000mg/d。

　　2.慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对 已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测 肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNα治疗。但 最近有研究发现，用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙 型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步研究。

　　3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延 缓或阻止肝功能衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　4.肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可 能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

　　特殊丙型肝炎患者的治疗

　　1. 儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNα单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或 70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因 此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

　　2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性 、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

　　3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗 -HCV治疗；对于两种病毒均呈 活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续 阳性者可再给予 抗-HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治 疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗-HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒 治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2 或S3的患者，需同时给予抗-HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗-HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴细胞<2×108/L），应首先给予抗-HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗-HCV治 疗。

　　4. 慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行 肾移植的患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的 患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素 十二、慢性丙型肝炎治疗方案治疗前应进行 HCVRNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗 病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

　　HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案 之一：

　　1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案

　　2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案

　　3. 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案

　　对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47%，60%)；对于初次单用IFNα无应答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12%～15%和34%～40%）。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。