特种设备典型事故案例分析（哈尔滨“9·25”气瓶事故）

哈尔滨“9·25”气瓶事故

1. 事故简要经过描述

2020年9月25日早8时16分，王某贺驾驶载有26只空氧气瓶的白色福田厢式货车，进入哈尔滨某工业气体有限公司，到达卸车平台后，王某贺将车上气瓶卸下，气瓶检查人员王某存未经充装前检查，与气瓶充装工吴某铁直接将气瓶送进氧气充装间进行充装。该充装间共有左右两排汇流排，每侧12个充装位。8时55分50秒，王某存将左侧汇流排总阀关闭，8时56分02秒，充装工吴某铁在关闭左侧第三个氧气瓶时发生爆炸。

事故发生后，哈尔滨某工业气体有限公司现场人员立即打119、120、110等报警救援电话，救援人员到达现场救援，经120确认吴某铁、王某存已无生命体征，伤者王某贺第一时间由120急救车送往哈尔滨医科大学附属第二医院进行救治。

2. 事故直接原因

哈尔滨某工业气体有限公司现场作业人员王某存充装前未对气瓶进行检查，使沾有油脂的氧气瓶进入充装现场。充装过程中充装人员吴某铁操作不当，高压氧气与油脂接触，遇激发能量（关闭门过急或产生静电）发生剧烈氧化反应，引起氧气瓶爆炸，是导致该起事故发生的直接原因。

3. 事故间接原因

1）哈尔滨某工业气体有限公司企业安全生产责任制落实不到位，对职工安全生产教育不力，对企业安全生产管理不严，未能严格执行《气瓶安全技术监察规程》及相关法律法规的要求，未能有效保证气瓶充装安全。未按照质保体系要求进行充装作业，充装现场安全管理混乱。

2）气瓶提供人员王某贺，未取得危化品经营许可等相关执照及资质，擅自从事氧气、氢气、二氧化碳和乙炔等危险化学品运输、经营，运送沾有油脂的氧气瓶到哈尔滨某工业气体有限公司进行充装，并违规进入气瓶充装作业现场。

信息来自 总局事故中心