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国家医疗保障局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》

2019-06-12 16:12:27 中国质量新闻网

中国质量新闻网讯 为创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,近日,国家医疗保障局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(以下简称“通知”)。

对于基金监管方式创新试点,意见提出,试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点:一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,实现基金监管关口前移、高效、精准。二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作,进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程;统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现基金监管全链条无缝衔接。三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。

对于基金监管信用体系建设试点,意见提出,试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点:一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据,将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

 

附原文:

关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知

医保办发 [2019] 17号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,经各省(区、市)医保部门推荐并经国家医保局组织遴选,现将国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”)名单和工作方案印发给你们。各地医保部门要切实加强组织领导,结合实际,按照工作方案开展有关工作,积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。国家医保局将采取多种形式加强督促指导,总结交流经验做法并适时推广。

附件1:国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单

 

附件2:医疗保障基金监管“两试点一示范”工作方案

国家医疗保障局办公室

2019年5月21日

附件1:

国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单

 

 

附件2:

医保基金监管“两试点一示范”工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署,以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设(以下简称“两试点一示范”)工作,制定本方案。

一、总体要求

(一)目标任务

利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

(二)基本原则

一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制,明确国家、试点(示范点)省份和试点(示范点)地区职责,统筹抓好落实。

二是多方参与。加强与相关部门的协同配合,多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点(示范点)工作。

三是加强考核。建立健全试点(示范点)地区绩效考核评价指标体系,结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

二、工作内容

(一)基金监管方式创新试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,实现基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作,进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程;统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现基金监管全链条无缝衔接。

三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。

(二)基金监管信用体系建设试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。

二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据,将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。

四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

(三)医保智能监控示范点

示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。

一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。

二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区,运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果;推广视频监控、人脸识别等新技术应用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。

三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作,探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作,不断提升监控效能。

三、责任分工

(一)国家医疗保障局。确定试点(示范点)地区,统筹协调相关资源,组织成立技术指导专家组,加强技术指导和资金支持。协调管理试点(示范点)工作中的重大事宜,组织试点(示范点)地区交流学习,总体把握试点(示范点)工作进度,定期检视评价试点(示范点)进展,总结试点(示范点)经验及成效。

(二)试点示范点省份。组织本省(区、市)试点(示范点)工作的实施,按季度向国家医保局汇报工作进展,协调解决试点(示范点)地区工作推进中的问题和困难,做好交流宣传工作等。

(三)试点示范点地区。在当地党委或政府领导下,成立多部门参与的试点(示范点)工作领导小组,结合本地区实际情况,制订试点(示范点)工作实施方案,定期报告工作进展和成效,及时研究解决试点(示范点)中的问题和困难,扎实推进试点(示范点)工作。

(四)技术指导专家组。根据国家医保局统一要求,开展对试点(示范点)地区工作的跟踪指导、技术支持和考核评估。

四、总体进度安排

工作总体分为试点启动、试点实施、中期评估、总结评估4个阶段。

(一)试点启动(2019年5月—6月)

国家医保局确定“两试点一示范”地区名单,印发工作通知,制定工作方案。试点(示范点)地区在省级医保局指导下,结合本地实际制订具体实施方案,并于6月14日前报国家医保局备案。

(二)试点实施(2019年6月—2021年5月)

试点(示范点)地区按实施方案,开展试点(示范点)工作,及时报告工作进展、成效和问题。

(三)中期评估(2020年5月—6月)

国家医保局组织开展对试点(示范点)地区工作的督导调研、经验交流、参观考察,促进试点(示范点)地区互学互助,引导先进,督促落后,视情况组织扩大试点(示范点)建设工作。

(四)总结评估(2021年5月—6月)

国家医保局组织开展对试点(示范点)工作情况的总体评估,总结提炼先进做法和成熟经验,并加以推广运用。

五、保障措施

(一)加强能力建设。各级医保部门要高度重视,明确目标任务,建立完善工作机制,争取各方支持,保障工作深入持续开展。

(二)加强督导调度。试点(示范点)地区医疗保障部门要严格按照实施方案推动工作落实。省级医疗保障部门要加强对试点(示范点)工作的调度和评估,及时发现问题并协调解决。国家医保局将适时组织开展集中调研,定期通报交流试点(示范点)工作进展情况。

(三)加强考核评价。国家医保局以建立健全试点(示范点)组织领导机制合跨部门、跨行业、跨机构协同工作机制、监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等为重点,定期开展考核评价,推动试点(示范点)工作出实招、见实效。

(责任编辑: 广岛 )
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