专家支招:四种方法“止纷息争”

专家支招:四种方法“止纷息争”

业内专家就保险合同纠纷问题为广大消费者答疑解惑

近年来，保险行业迅速发展，保费规模不断增加，保险消费群体不断扩大，由于保险知识普及不够，不同的保险消费者对保险合同有其不同的理解，因此保险纠纷一定程度上不可避免。那么什么是保险纠纷，为什么会产生保险纠纷，保险纠纷发生后应该如何化解？近日江西省保险行业协会相关负责人就保险纠纷为广大保险消费者答疑释惑。

“从经济角度来看，保险是一种损失分摊方法。”省保险行业协会相关负责人介绍，保险是以多数单位和个人缴纳保费建立保险基金，使少数成员的损失由全体被保险人分担。通俗来讲，未出险时，自己的保费就是别人的理赔金来源；当出险时，别人未出险的保费就组成了自己的理赔金。“所以，理赔严格不仅是保险公司严格管理的需要，也是对其他投保人的一种负责任态度，让投保人的保费不会白白损失掉。”

◎文/曹芳 新法制报记者罗娜

“五大原因”产生保险纠纷

保险纠纷通常是指保险合同纠纷。根据合同纠纷的定义，合同纠纷的内容主要表现在争议主体对于导致合同法律关系产生、变更与消灭的法律事实以及法律关系的内容有着不同的观点与看法。保险纠纷的产生，通常有以下五个原因：

●普通理解与标准定义的出入。对于一些事故的定义，人们普通的理解和保险上的事故定义会有一定的差异，这些差异容易引起保险纠纷。

比如猝死。人们通常的理解是突然死亡，认为这是意外。但是从医学的角度上来说，猝死又称之为“突发疾病身故”，属于心脏疾病因素。保险公司对于意外的定义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的，故“猝死”不属于意外责任范畴。

●未如实进行健康告知。对于人寿险而言，投保人在投保前对被保险人已患有的疾病和症状，投保时未进行如实告知，按照我国保险法规定，保险公司可以拒赔。未如实告知通常有两种情况，一种是故意隐瞒，还有一种是过失隐瞒。除了故意隐瞒以外，有时候不合格的保险代理人为了出单，也会违规销售，教唆投保人全部填否，导致投保人不明所以地就隐瞒了被保险人的健康状况，造成出险时产生保险纠纷。

●产品与需求不符。保险产品种类繁多，同一险种的保险产品差别也有可能会很大。投保人在购买保险时，产品选择要切合自身实际及承受能力，科学合理，量力而行，不要人云亦云买到不适合自己的产品，避免不必要的纠纷。

●条款理解不足。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的契约。投保人一定要仔细研究保险合同条款，重点关注保险责任、责任免除、免赔额或免赔率的计算、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容，不能过于依赖保险销售人员，必要时向专业人士咨询。保单一旦生效，就具有了法律效力，对于已经写在免责条款里的内容，保险公司可以不承担相应的保险责任。例如等待期出险，保险公司通常都会对重疾和医疗保险设置“等待期”，也就是平常所称的“观察期”，只有过了等待期且属于保险责任才能理赔。

●利益驱动，恶意投诉。此外，也有部分保险消费者从自身利益出发，出险之后自己不愿承担赔偿责任，苛求得到保险责任范围之外的更多赔偿，继而进行无理由投诉。甚至个别消费者胆大妄为，见利忘义，伪造证据，骗取保险赔偿，而被保险公司识破之后，又以投诉、打闹等各极端手段，达到谋取非法利益之目的。

“四种方法”化解保险纠纷

保险纠纷发生后，保险消费者及保险公司双方都应以保险法和保险合同为准则，通过合法途径进行处理，主要包括和解、调解、仲裁、诉讼四种处理方式：

●和解：和解是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上，对出现的争议直接沟通，友好磋商，消除纠纷，对所争议问题达成一致意见，自行解决争议的办法。友好地和谈是解决问题的第一步。

●调解：调解是指双方当事人以外的第三者，以国家法律、法规和政策以及社会公德为依据，对纠纷双方进行疏导、劝说，促使他们相互谅解，进行协商，自愿达成协议。由于保险纠纷调解遵循自愿原则，调解员的独立第三方身份、专业性、公信力、公平性深受消费者和保险公司认同。

●仲裁：仲裁是指合同双方对某一事件或某一问题发生争议时，通过协商难以达成协议，根据申请，可由国家规定的仲裁机关依法作出裁决。仲裁程序简便灵活，裁决一裁终局，不能上诉、申诉，节省了当事人的时间。

●诉讼：诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序，通过法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式，法院判决，任何一方都必须严格遵守，我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样，实行的是两审终审制，且当事人不服一审法院判决的，可以在法定的上诉期内向高一级人民法院上诉申请再审。