上海市浦东新区通报2019年度新区年末中医医疗质量督査情况

中国质量新闻网讯  近日，上海市浦东新区卫健委通报2019年度新区年末中医医疗质量督査情况。为规范浦东新区医疗机构诊疗行为，加强中医内涵建设，根据《浦东新区卫生健康委关于加强2019年浦东新区中医考核工作的通知》（浦卫计中医〔2019〕7号）文件精神，2019年11月，由新区卫健委委托新区卫监所、新区中医医疗质量控制中心组织7个中医质控分中心，分别对区属公立医疗机构以及新区社会办中医医疗机构、中药代煎外包企业开展本年度年末中医医疗质量督查工作，现将督查情况通报如下：

一、督查依据

《2019年浦东新区三级中西结合医院中医质控标准》、《2019年浦东新区二级中医医院中医质控标准》、《2019年浦东新区综合医院中医科中医质控标准》、《2019年浦东新区专科医院中医科中医质控标准》、《2019年浦东新区社区卫生服务中心中医质控标准》、《2019年浦东新区社区服务站（村卫生室）中医质控标准》、《2019年浦东新区社会办医疗机构中医工作质量控制标准》、《2019年浦东新区中医（综合）个体诊所质控标准》、《浦东新区中药代加工企业中医工作质量控制标准》。

二、督查形式

第一、二分中心采用对查的形式；第三、四、五分中心采用循环咬尾式的检查形式；第六、七分中心自查。专家采用现场考核、审阅资料、人员访谈、病史检查等形式对各医疗机构、中医药代加工企业进行检查和评议。

质控对象共计112家，包括三级中西医结合医院1家、二级中医医院2家、综合医院中医科6家、专科医院7家、社区卫生服务中心（含社区卫生服务站/村卫生室）47家、社会办医机构41家、中药代加工企业8家。

三、督查结果

（一）中医（中西医结合）类医院

总分450分，最高分426.3分（第七人民医院）、最低分268.5分（浦东新区光明中医医院，因病房、急诊未开放，故“科室建设、中医护理、专项检查”中部分指标未做评分，实际检查总分为278分。），平均分为421.1分（未将光明中医医院得分纳入计算）。上海市第七人民医院与浦东新区中医医院不是同类别医疗机构，不作对比排名。

（二）综合性医院中医科

总分350分，最高分332.5分（浦南医院）、最低分216分（东方医院未设置中医病房，故“医政建设、中医护理”中部分指标未做评分），平均分296.2分。

（三）专科医院中医科

总分250分，最高分237分（浦东新区肺科医院）、最低分180.8分（浦东新区妇幼保健院），平均分210.4分。

（四）社区卫生服务中心（含社区卫生服务站/村卫生室）

总分400分。最高分为395分（金杨卫生服务中心）、最低分为325分（凌桥社区卫生服务中心），47家社区卫生服中心平均分373分。

（五）社会办医机构

总分200分。其中民营医院最高分为199分（上海杨思医院）、最低分为176.5分（上海南航医院），平均分为188.97分；民营门诊部最高分196.5分（广德中医门诊部），最低分145分（上海贵知生行中医门诊部），平均分186.04分。

（六）中医药代加工企业

总分100分。最高分98分（万仕城、康桥、养和堂），最低分90分（虹桥、龙威），平均分95分。

四、存在问题

（一）中医类医院

1.医院管理。院科两级质控督查后整改及落实情况不全面，医院对科室质控存在问题整改督查不到位，未予以追踪评价；核心制度落实不到位。如医师交接班记录签字较潦草，主管床位医师晨交班重要病人病情掌握不全；三级医师查房遗漏鉴别诊断分析；疑难病例讨论内容未落实；优势病种及临床路径诊疗方案年度疗效分析、总结、评估及方案优化不到位；重点专科名中医、中西医结合专家工作室传承工作计划及措施不具体；部分处方中细贵药超量（人参15g，鲜石斛45g）；中医护理方案个别病史入院与首次护理记录不完善。

2.专项病历检查。门诊医师问诊简单，未结合中医“十问”进行基础问诊、门诊病历遗漏起病诱因及重要阳性体征等、主诉描述不准确，现病史未描述治疗后效果；住院病史遗漏重要阳性体征信息；首次主任查房未结合病情分析讨论，缺中医诊疗计划及理法方药的分析。

（二）综合性医院中医科

1.医院管理。科室年度总结缺少对上一年度存在问题的分析，未设立中医专项经费；医院中医质控制度有缺陷，医疗质量讲评无中医内容；多家病房床位占比、中医治疗率、中药处方占比低于标准值;住院优势病种与常见病种诊疗方案总结分析简单，优化依据不足，中药汤剂服用较少，优势不明显；疑难病例讨论中医内容不全，治疗用药未与主要诊断一致。

2.病历书写。住院病历，部分记录诊断不全面，诊疗计划缺调护措施、中药煎服方法不规范、中医四诊描述未结合患者病情；补充诊断未在病程录中记录确认，主任查房缺预后判断；门诊病历，存在未描述用药后症状变化，缺少重要阳性体征、相关既往史、四诊汇总，中药煎服方法缺剂量等问题。

3.中医护理。优势病种中医护理方案制定不全，护理技术分层次培训不完整。

4.中药药事。饮片质量抽查记录不完善，虫蛀、霉变等没有及时填写；中成药处方缺审核、复核人员签名；药剂科供应商评估内容不够细化。

（三）专科医院中医科。

1.医院管理。科室年度工作总结缺少对上一年度中医质控指标的分析与评估及落实。中医科人员配置不足，科室负责人不达标；对科室质控反馈、分析落实不到位；个别医院未定期进行中医医疗质量讲评；优势病种门诊人数未逐年上升；个别单位门诊中医药治疗率为31.17%，未达标（标准≥90%）。

2.中药药事管理。外包药房监管不到位。如中药代煎单位资质档案不完善，存在过期未更新情况；无中药代煎评估记录；中药专业人员不足；中药房积水墙体脱落有霉变；外包服务评估无外包单位反馈。

3.适宜技术。参加适宜技术培训人员不足；院内适宜技术开展人次较少。

4.中医药文化。各医院均存在组织参加新区中医文化宣传活动人次不达标及无微信录用稿件等问题。

（四）社区卫生服务中心。

1.医院管理。部分社区无明确中医高级人才引进及培养计划; 年终总结缺少对上一年度存在问题落实整改；无院内中医激励机制或落实记录；优势病种诊疗方案要素不全,分析不到位；质控整改效果评价欠缺；特色技术掌握不熟练；门诊病史欠规范。

2.中药药事:中药处方点评不到位，对供应商评估缺少年度总结，煎药外包监管缺汤药质量评估、满意度调查反馈，中药饮片处方用名和调剂给付目录未结合2018版炮规更新。

3.中医药康复：中医康复治疗缺乏中医内容、记录不完整；治未病工作计划无具体服务内容；健康管理原始材料不全或未能提供；对评审中发现的问题未逐条落实或缺少落实的支撑材料。

4.社区卫生服务站（村卫生室）：部分社区卫生服务站（村卫生室）中医非药物治疗率未达标（8%），运用中医理论和技术方法积极参与社区康复工作种类内容过会简单;未开展中医康复治疗或项目记录不全。

（五）社会办医疗机构

1.医院管理。部分单位工作总结未能体现中医人事、经费、科研、宣教等内容，对质控结果改进和奖惩缺乏相应的措施。

2.病历书写。缺少中医诊断证型或欠规范，现病史与发病过程描述不全，“四诊”不全等；处方无方名或未标注自拟方；中药处方和病史有点评，但对存在问题反馈跟踪不及时，被点评医师无签字确认；部分单位本科室常见病的诊疗常规、治疗方案、操作规程有缺项。

3.中医药事管理。部分单位药房负责人非主管药师；“毒麻”饮片管理制度不全；中药饮片供应商资质已过期或供应商无评估记录、调整方案、反馈整改等；煎药室未建立相关煎药流程、制度、程序，代煎药提示未按要求设置。

4.个体诊所抽查。本次抽查10家个体诊所和坐堂医诊所，其人员资质和房屋面积基本达到医疗卫生标准规范。部分诊所存在医疗服务价格未公示、血压计未检测、病史、处方书写欠规范化等现象。

（六）代煎药企业

人员资质（包括配方人员、审方人员和煎药人员）不符合要求，资质；对反复使用的煎药袋，清洗后未能烘干；煎药机未清洗到位，但所处状态为“已清洗”；膏方细料复核及运输路线未及时安装摄像头；中药浸泡未及时定时；煎药场所消毒记录不完整，未注明消毒剂品种、配比；个别中药饮片存在质量问题，例如天冬严重结块，黑大豆有虫蛀现象，地鳖虫、蜈蚣、花生衣等存在质量瑕疵；抽查代煎药总量，总量误差均超出误差范围；先煎药物煎煮未充分；包装机药液过滤袋没有做到一方一清洗；煎煮外用与内服药的设备未能区分；代煎药包装袋上供应商信息缺漏；已完成代煎或代配送药未能放置在垫仓板或货架上而直接放置在地上。