让分娩留住尊严

半岛记者　王鑫鑫　徐军

去年,陕西榆林产妇的“惊世一跳”引发了全国讨论,也引起了对分娩之痛的全民关注。分娩到底有多痛?医生的解释是高于刀割痛,仅次于烧灼性疼痛,位居第二位。随着现代文明产科理念的进步,社会对“无痛分娩”(医学上的准确说法称为“分娩镇痛”)的需求越来越迫切和广泛。前不久,国家卫健委发布了《关于印发第一批国家分娩镇痛试点医院名单的通知》,共913家医院成为分娩镇痛诊疗试点,其中,青岛有三家医院上榜。分娩镇痛会带来并发症吗?对胎儿有影响吗?为何国内分娩镇痛率不足1%?分娩镇痛推广难在哪里?针对这些疑问,记者邀请专家给出解答。

产痛仅次于烧伤痛,20%产妇痛不欲“生”

疼痛,是人的一种主观体验。提起分娩之痛,也就是产痛,往往令人毛骨悚然。所以,人们常说,孩子的生日即母亲的受难日。那么,生孩子到底有多痛呢?医生的描述是:产痛历时可长达10~20多个小时,从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近三度烧伤病人疼痛程度,高于刀割痛。

“大约有一半产妇会感受到剧烈疼痛,难以忍受,其中的百分之二十会感到极其严重的疼痛,甚至可达‘痛不欲生’的地步。”青岛妇儿医院麻醉中心主任陈作雷说。陈作雷就见过一个产妇在疼痛难耐之下用头撞墙,结果撞出一个大包。

在传统观念里,产痛被视为一种正常现象,甚至是理所当然,忍一忍就过去了。其实不然,这种痛苦的体验会给产妇和胎儿造成不利影响。研究发现,产妇产痛时基础代谢增加、过度通气、心动过速、血压升高、血糖升高、血脂肪酸升高、儿茶酚胺升高、胃泌素分泌增加,从而造成产妇低氧脱水,出现恶心、呕吐等症状,心理上产生焦虑、恐惧,影响宫缩,不配合医护人员。产妇的变化继而影响到胎儿,可造成胎儿氧供减少、胎盘血流减少、胎儿酸中毒等。正因此,为了逃避折磨,在分娩镇痛推广之前,很多产妇主动要求选择无医学指征的剖宫产。据2018年第六期《全国妇幼卫生监测及年报通讯》统计,2017年全国剖宫产率35.6%,比2016年的34.1%升高1.5个百分点,这可能是受“全面二孩”政策影响所致,但是中国剖宫产率常年高于34%,远超世卫组织建议的15%。

希望在分娩时减轻疼痛甚至无痛,是产妇们的夙愿。特别是2017年8月31日发生的“榆林产妇跳楼事件”,更是以产妇生命的代价来引起全社会对产妇疼痛的关注。产妇们的夙愿,也成为了全社会的愿望。

椎管内镇痛,最完善和最有效的产科止痛

卫健委的通知发布后,社交媒体在传播这一消息时,多用了“无痛分娩”这一关键词。陈作雷纠正,“无痛分娩”的说法并不准确,在医学上更准确的说法是“分娩镇痛”。“无痛分娩”极易给人造成分娩时完全无痛苦的假象,而实际上,“分娩镇痛”是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨,减少分娩时的恐惧和产后的疲倦,让她们在时间最长的第一产程得到休息,当宫口开全时,因积攒了体力而有足够力量完成分娩。

“分娩镇痛绝对是造福产妇,保障母婴安全的好方法,是值得大力倡导并积极推广的。”陈作雷表示,分娩镇痛的意义超越了医学发展的需要,它还是现代文明产科的标志,是每一位产妇和胎儿的权利,并且可提高分娩期母婴的安全。虽然分娩镇痛的方式多种多样,但目前首选的方法是椎管内(硬膜外)分娩镇痛技术。据悉,椎管内分娩镇痛是镇痛最完善和有效、唯一能完全镇痛、保证产妇和新生儿清醒、应用最广泛、提高自然分娩率的方法,我们通常所说的“无痛分娩”就是指它。

跟其他的麻醉方式相比,椎管内分娩镇痛及其精巧。它的优势在于给药之后,会阻断产妇腰部以下的痛觉神经传导,减轻大部分疼痛,但产妇的运动神经没有被制约,对运动行为,如下地行走、宫缩、屏气用力及排泄等,几乎无阻滞作用,数据显示,99.1％的产妇在接受分娩镇痛之后可下地行走。

“大家千万不要认为这样就可以完全无痛,其实,分娩镇痛最理想的状态是产妇既能够感受到宫缩,同时也能大大缓解疼痛。所以,这就对麻醉师的技术提出了极高的要求。”陈作雷补充道:“因麻醉医生技术和产妇的个体差异,临床上确实存在镇痛无效的情况,所以,遇到分娩镇痛病例时,我一般会派年资高、经验丰富、技术过硬的麻醉医生上场。”

推广“举步维艰”,麻醉医生短缺是主因

分娩镇痛不仅拥有诸多优点,而且历史悠久。早在1938年,就有美国的两位医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。经过几十年的发展,该技术已极为成熟。据统计,在美国,85%的产妇分娩时做到分娩镇痛。在英国,1970年后分娩镇痛率达98%。然而在中国,椎管内分娩镇痛率却不足1%,全国累计例数不到10万例。

利用现代医疗技术,让产妇不再疼得死去活来,减轻对生育的恐惧,降低剖宫产率,推广无痛分娩重大。但是,上述数据表明,对于大多数中国人来说,分娩镇痛仍然是个新奇事物,对此缺乏了解,也不敢轻易尝试。并且,对比中西,差距悬殊。堪称“完美”的分娩镇痛,为什么在国内的推广却举步维艰呢?

“最主要的,还是麻醉医生的短缺。”陈作雷表示,分娩镇痛必须有麻醉医生来做,而按照国际标准,每万人应该拥有2.5名麻醉医生,而在中国每万人拥有的麻醉医生数量仅有0.5人。麻醉医生的短缺以及外科手术量巨大,导致产科麻醉医生缺少。甚至有业内人士表示,目前全国有麻醉医生8.5万多名,缺口约达30万人之多。“没镇痛也能生,但需要经受痛苦。”因此,作为“锦上添花”的分娩镇痛,很长时间以来就是一种“特需”服务。

除了麻醉科医师短缺之外,其他一些因素也在影响着分娩镇痛的推广。分娩镇痛是需有麻醉科医师、产科医师、助产师协作共同完成的工作,但目前,分娩镇痛需要投入较大人力的同时却没有统一的收费标准,而现行的收费价格很难体现医务工作者的劳动价值,普遍开展的动力也就不足。推无疑,在现有条件下,寻找到一个能体现医护人员劳动价值、产妇承受能力同时医保能覆盖的平衡点,对于分娩镇痛的推广非常重要。而在产妇一方来说,对分娩镇痛的认识也存在一些认识不足甚至认识误区,比如认为生孩子疼痛是理所应当的；认为镇痛药物会给胎儿造成一些不好的影响；愿意选择“良辰吉日”来做剖宫产；费用尚未纳入医保等。

技术成熟安全性高,适用产妇可尝试

着眼青岛,无痛分娩其实起步很早。早在1997年,青岛妇儿医院前身青岛市妇幼保健院就已经开展了分娩镇痛,并开办了“青岛市麻醉无痛分娩技术培训班”。二十多年来,为岛城近万名产妇有效地减轻了产程疼痛。据统计,2018年,青岛妇儿医院成功实施分娩镇痛2613例,占顺产产妇的40%,并获得“全国产科麻醉培训基地”的荣誉。截止到2019年3月,该院分娩镇痛率再创新高,近50%的产妇选择分娩镇痛技术,已经达到国家对分娩镇痛试点医院要在2020年分娩镇痛率占40%的考核要求。

即便如此,仍有众多青岛产妇对分娩镇痛的安全性存在疑虑。对此,陈作雷主任也给出了明确的回答:“椎管内(硬膜外)分娩镇痛技术十分安全有效,可以完全放心使用。”人们担心麻醉药物会影响到胎儿,其实并不然。陈作雷解释,无痛分娩时所用药的剂量极低,只是剖宫产手术的十分之一到二十分之一,因此进入母体血液、通过胎盘的几率微乎其微,而且药物代谢非常快,“在产后第一天,母乳泌乳量少,药物在母乳中极少极少,而等到随后几天蜜乳量增加后,药物也早已代谢干净,因此对孩子也不会造成什么影响。”

同样,一些产妇担忧的分娩镇痛会“伤及脊神经”也几乎可以忽略。“分娩引起的神经损伤远远多于麻醉引起的神经损伤。”一项综合了987218病人的调查显示,由椎管内分娩镇痛引起的神经损伤非常少见,每十万人仅有2.57人会发生；而因分娩引起的神经功能异常高达1%左右。

当然,需要注意的是,分娩镇痛并非适合所有的产妇。前提是产妇要自愿,在此基础上,经产科医师评估,评估通过的产妇可进行产道分娩试产。

“现在提倡舒适化医疗,我认为现代化产房的标志应该是安静甚至充满欢声笑语的环境,让产妇没有痛苦地享受幸福感。”陈作雷希望以前作为“特需”的分娩镇痛,能成为一种普遍的“标配”。正因此,他不遗余力地推广分娩镇痛,受邀给城阳、莱西、即墨等区市医院的医护人员讲课,希望能有更多产妇在分娩中留住尊严,舒适地享受幸福。