下落不明宣告死亡被拒赔 保险"罗生门"赔付如何定？

半岛记者　李珍

黄岛一名男子购买了某保险公司的终身寿险,几年后下落不明,被法院宣告死亡,其妻子提出理赔要求被保险公司拒赔。法院审理后,以保险公司保险条款未尽到提示义务以及双方对条款理解争议等原因,判决保险公司支付保险金。记者采访了解到,消费者在购买保险时,签下的都是对方提供好的格式合同,这些合同的格式条款中,有不少“陷阱”。不少保险业务员在和客户签订合同时也往往没有尽到提醒义务,从而引发纠纷。另外,在重疾险纠纷中,是否“如实告知病史”也成为保险拒赔的高发区。法官表示,格式条款多由保险公司单独预先提出,在制定条款时为追求利益最大化,总是会利用自己的专业优势转移规避风险,这就造成了对投保人事实上的不公平。

下落不明宣告死亡被拒赔

2007年12月14日,王某作为投保人、被保险人与某保险公司签订一份终身寿险保险合同,保险金额13万元,保险期间自2007年12月12日零时起至终身止或保险合同列明的终止性保险事故发生时,身故受益人为王某的妻子葛某。

保险合同约定,“因意外伤害、自然灾害身故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的,保险人不负保险金给付及重大疾病提前给付责任,本合同终止……；”同时约定,“宣告死亡”即为被保险人在保险合同有效期内因意外伤害或自然灾害事故失踪,经利害关系人向人民法院申请,在人民法院宣告死亡后,保险人给付身故保险金。发现被保险人仍然生存时,保险金将退回。

2014年8月15日,王某因下落不明已满4年被法院宣告死亡之后,葛某向该保险公司提出理赔,保险公司以保险条款以上约定为由拒赔,退还保险单的现金价值后终止保险合同。葛某不服保险公司的决定,遂向法院提起诉讼。

黄岛区人民法院经过审理后判决:保险公司向葛某支付保险金13万元,并负担诉讼费2900元。判决后,各方均未提起上诉。黄岛法院法官吕莉莉介绍,根据《保险法》规定,投保单应附保险条款,而涉案投保单未附保险条款,且保险公司提供给葛某的保险条款中对免责条款并未进行字体、字号、颜色或者以下划线的方式进行提示,保险公司在庭审中亦未提交投保单原件。因此,该保险公司未尽到《保险法》上的提示义务。加之被保险人王某文化程度的限制,法院认为该保险公司未完成保险法意义上的提示和解释说明义务,因此,保险合同相关约定不产生效力。

法官介绍说,在本案中,保险公司无证据证明王某非因意外伤害、自然灾害之外的原因死亡,且无证据证明王某存在精神、心理、生理障碍,亦无证据指向受益人葛某对王某的死亡存在过错,保险公司应当承担保险责任,向葛某支付保险金,但在被保险人王某出现后,受益人应当全额返还保险金。

黄岛法院法官吕莉莉告诉记者,这起案件中引入了不利解释原则。不利解释原则一般指当保险公司与投保人或者受益人对格式合同的内容发生争议且保单用语可以做出两种解释的情况下,应当依照不利于保险公司的方式予以解释。因为格式条款多由保险人单独预先提出,保险人总是会利用自己的专业优势转移规避风险,这就造成了对保险相对人事实上的不公平。不利解释原则的引入就是为了平衡保险人与保险相对人之间不平等的交易地位,实现合同当事人之间的公平正义。

保险公司应尽到提示义务

记者采访了解到,不少保险合同纠纷的起因在于保险合同中的免责条款。因此在2009年《保险法》中增加了保险人对免责条款的提示义务。如何判定保险人是否履行提示义务呢?首先看免责条款的文件外形。普遍的观点是应将相关条款以黑体字、彩体字或加大加粗形式标出,以区别于其他文字。其次看提示的方法。保险人可以向投保人单独明示免责条款或以其他显著方式进行提示。《保险法》中规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等方式对免责条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”最后是看提示的时间。提示投保人注意免责条款的时间,应在保险合同签订之前或签订过程中,如果在签订之后提示是无效的。

未如实告知成重疾险“陷阱”

2013年,张某在某保险公司投保重大疾病险,订立保险合同时,投保单上“健康告知”栏的选项勾选是由业务员代填,健康事项均回答为“否”,张某在投保人声明处签字。张某提供的录音证据中,业务员也记不清楚是否就健康事项一一询问。双方签订的保险合同对解除权作出限定:自知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,不得解除合同；发生保险事故的,承担给付保险金的责任。2017年,张某患重大疾病向保险公司申请,保险公司以张某没有如实告知病情为由拒赔。

黄岛法院审理后判决:某保险公司支付张某保险金30万元。法院认为,保险合同订立时保险人有权对被保险人的身体健康情况进行询问,询问须明确、具体,投保人应当对保险人询问事项进行如实回答,关于是否询问的举证责任在保险人。保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭,自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

“未如实告知”超两年应理赔

吕莉莉法官告诉记者,在现实中,保险代理人在销售保单时,一般要求投保人在询问事项下都打对勾,或者根本不询问,而在保险事故发生后,保险人又千方百计寻找投保人未如实告知证据,以此作为拒赔理由。

法官认为,如果对因未如实告知而赋予保险人解除权的期限无限拉长,显然不利于保护被保险人和受益人的权利,也与合同稳定性相背离,所以保险法赋予保险人解除合同或拒赔权利的同时,为权利的行使设定期间,即合同成立后二年,超出该期限,则丧失法定权利,应当按照保险合同约定对被保险人的事故支付保险金。

■相关案例

保险“罗生门”赔付如何定?

2017年3月1日,谭女士的工作单位在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》,该保险合同约定,被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患该合同所定义的重大疾病,保险公司按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。如果投保人故意不履行如实告知义务,对该合同解除或部分解除前发生的保险事故,保险公司对该合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。在投保前,谭女士没有告知保险公司自己曾因血友病住院。

2018年6月,谭女士身体不适,随后到医院接受住院治疗,入院时初步诊断为乳腺良性肿瘤,出院诊断为乳腺恶性肿瘤。谭女士向保险公司提出理赔申请,要求保险公司按保险合同给付重大疾病保险金。2018年7月20日,保险公司的上级公司出具《理赔决定通知书》,认为谭女士未如实告知既往有因血管性血友病住院的情况(2002年11月份住院治疗),未履行如实告知义务,根据保险法第十六条及保险合同条款的约定,通知原告解除保险合同,并不承担给付保险金的责任。

广东顺德法院审理此案的法官表示,谭女士于2002年11月20日出院时已治愈“血管性血友病”,在原告于2017年投保时,已长达15年,并无证据表明此后该病再次发生且需治疗。对于已治愈的疾病,无证据反映足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

法院审理后认为,保险合同约定,被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病,被告按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。现有医院医疗记录均反映原告在投保后初次确诊罹患“乳腺恶性肿瘤”。据此,顺德法院作出判决,被告应向原告赔付重大疾病保险金30万元。

保险业内人士建议,如果有已经治愈多年的病史,投保时仍然需要提供相关资料告知保险公司,这样才可以避免后续理赔带来不必要的纠纷。